2021年7月，苗栗縣私立德芳教養院發生一起無口語能力之重度自閉症並具情緒障礙之院生，因情緒不穩及躁動，遭機構人員不當毆打，並以約束帶捆綁其雙手、雙腳，拘禁於寢室內，導致惡性高熱、代謝性衰竭死亡。此案震驚社會，亦凸顯政府對於自閉症照顧與支持資源的缺乏，家屬不得已將自閉症者送入全日型機構，卻因供需不均，劣質機構無退場機制，造成憾事發生。
2019年，一名具情緒行為問題、安置於育幼院的自閉症學童因時常情緒失控，被校方及家長以特教資源不足要求離開學校，不斷轉換學習環境 ；同年，高雄一名第一類重度精神身心障礙住民因為生病於夜間不斷發出聲響，遭機構人員以衛生紙及膠帶封口窒息而死 ……上述憾事經監察院介入調查，並發布調查報告。監察院亦就個案所顯示社會結構性問題發布「情緒行為問題障礙者社區融合及自立生活案」調查報告，提出具認知障礙與情緒行為問題的自閉症，現階段因欠缺社區支持資源，僅能送入全日型機構，然政府對於障礙者及家屬的支持資源仍有不足。
國家人權委員會發現上述案件對象，均屬第一分類系統障礙。智能障礙與自閉症屬身心障礙鑑定與需求評估新制中第一類障礙者，當認知功能缺損、情緒及語言溝通發展受限時，則難以表達自身需求，並容易以自傷或傷人行為等不當行為表達需求。截至2024年第1季，我國第一類神經系統構造及精神、心智能力的障礙者總計37萬1,702人，占身心障礙者人數比率為30.59%，為身心障礙鑑定與需求評估新制中人數最多之類別。
依據身心障礙者權利公約，身心障礙者與非障礙者一樣，擁有社區自立生活的權利，嚴重情緒行為心智障礙者亦同。然從前述德芳教養院等案，可知嚴重情緒行為心智障礙者因受限於認知、語言、情緒，在社區支持體系還未完善建立前，不得不選擇於機構中生活，卻又發生因機構人員不當對待而死亡之憾事。為探究政府如何解決嚴重情緒行為心智障礙者支持體系問題，以符合《CRPD》的意旨，國家人權委員會成立工作小組、透過文獻探討及召開2場諮詢會議進行意見蒐集後，擬具專案報告，提出問題分析及具體建議。
本會於113年8月21日函請行政院參考本專案報告，並將具體改善成果函復本會。行政院於114年1月20日第1次函復，經本會第1屆第64次委員會議決定，函請該院就本會研處意見再予研議，該院於114年10月1日第2次函復本會。
本報告計提出9項建議事項，經審視行政院兩次函復內容，計6項參採本會建議，如:逐步透過多元協力方式掌握社區內具嚴重情緒行為之潛在個案；允諾俟「身心障礙者權益保障法」修正草案審議結果，研議修正「身心障礙者服務人員資格訓練及管理辦法」；嚴重情緒行為之培訓課程對象已包含社區式服務單位人員，並納入社區網絡人員；允諾透過工作會議機制持續討論中介機構之成效評估指標及一致性收、結案標準；推動「高照顧負荷家庭創新服務方案獎助計畫」緩解照顧者壓力。
針對服務資訊擴大，讓嚴重情緒行為心智障礙者的照顧者有直接獲取資訊的管道，以利減輕照顧負荷1項建議，行政院僅部分參採，機關已周知「嚴重情緒行為者精神醫療就醫障礙改善及精神病早期介入計畫」要求受補助機構與相關網絡機關及社區式服務單位，建立轉介合作機制，尚符合本報告建議意旨，惟嚴重情緒行為服務申請，各縣市主管機關公告申請資訊不一；另服務資訊獲取之管道，查目前政府網站資訊多為嚴重情緒行為輔導團隊相關資訊，與本報告建議照顧者可以直接搜尋訊息，瞭解協助障礙者之策略以及資源，仍有落差。
另本會建議整合跨部會資源培育多元專業人力，機關僅重申現有作法，未研議具體方案；有關本會建議政府擬定「國家身心障礙策略」，機關仍循現有機制推動身心障礙者權利相關議題，不另訂定「國家身心障礙策略」，未回應《CRPD》第二次國家報告結論性意見第33點，國際審查委員對於政府發展全面涵蓋CRPD之身心障礙策略之建議。